早期表现血清LGI1阴性的自身免疫性脑炎一例

摘要：1病例报告患者男，62岁，因“反复肢体抽动伴精神行为异常、认知功能下降2个月”于2015‐04‐21入院。2015‐02初患者无明显诱因出现睡眠后自言自语，伴有摸索、投掷、进食样动作，白天生活正常；数天后出现突然发笑、自语，持续数秒；1个月后突发四肢抽搐，颈部向右侧扭转，双眼上翻，向右侧凝视，持续约5 min停止，就诊当地医院，查颅脑M RI检查示左侧尾状核头、壳核异常信号（图1）；查脑电图、常见肿瘤标志物、甲状腺功能五项、抗甲状腺过氧化酶抗体（T PO ）、抗甲状腺球蛋白抗体（T G ）正常，抗核抗体（ANA）＋可提取性核抗原抗体（ENA）正常，查血清叶酸、维生素B12正常，梅毒、H IV 等病毒标志物正常，查血常规、红细胞沉降率、肝肾功能、血脂血糖、电解质、心肌酶、尿常规、腹部超声、肺部CT未见异常。给予阿司匹林等药物治疗，病情无好转，出现摸索、翻找东西、叠被褥等行为异常，夜间不入睡，言语混乱。患者家属放弃治疗，自行出院。出院后卧床，呈木僵状态。2015‐04‐21因出现频繁肢体抽搐就诊作者医院。病程中无发热、体重下降。既往无高血压、糖尿病等病史，无大量吸烟饮酒史，高中文化。入院查简易精神智能量表（MMSE）3分，蒙特利尔智能量表（MoCA）2分；复查颅脑MRI平扫及弥散成像病灶消失（图1）；脑脊液检查：无色、清晰，未见红细胞及白细胞，葡萄糖3.0 mmol／L ，蛋白710.60 mg／L。血清和脑脊液抗 Hu、抗Ri、抗Yo、抗Ma2及抗CV2抗体均（－）。拟诊边缘系统脑炎。给予阿昔洛韦及甲强龙冲击（0.5 g／d ×5 d）并逐渐减量，20 d后病情明显好转，出院时MMSE 27分，MoCA 26分，未再出现癫痫发作，院外继续服用泼尼松治疗。2015‐06下旬患者泼尼松减量至停用，2周后再次出现精神行为异常，2015‐08‐11再次入院。入院后患者频繁出现类面‐臂肌张力障碍发作（faciobrachial dystonic seizures ，FBDS ），发作次数逐渐增多，表现为双侧肢体依次出现伸展，继之咂嘴、磨牙、双手摸索，持续约13 s ，发作10次／h。复查血钾2.1 mmol／L ，血钠121 mmol／L ，血氯84 mmol／L。动态脑电描记可见背景下各导联高幅高频肌电活动。血清和脑脊液自身免疫性脑炎抗体检测显示，血清抗富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白（LGI1）抗体（－），脑脊液抗LGI1抗体（＋＋），血清和脑脊液抗N‐甲基‐D‐天冬氨酸受体（NMDAR）抗体、抗α‐氨基‐3‐羟基‐5‐甲基‐4‐异噁唑基丙酸受体1（AM PA1R）抗体、抗AM PA2R抗体、抗γ‐氨基丁酸B型受体（GABABR）抗体、抗接触蛋白相关样蛋白‐2（CASPR2）抗体均（－）。确诊为抗L G I1抗体阳性自身免疫性脑炎。因经济原因，未进行静脉丙种球蛋白或血浆置换治疗，再次给予甲强龙冲击（用法同前）联合环磷酰胺（800 mg／月，）治疗，共4周。患者精神行为异常消失，反应迟钝，出现FBDS 8～10次／d ，出院时M M S E 6分。2015‐12‐18随访，患者生活自理，无精神行为异常，FBDS 出现频率1～2次／d ， MMSE 24分，MoCA 18分，复查血清抗LGI1抗体（＋），脑脊液抗L G I1抗体（＋＋）。